Thierry Mertes

COMPRENDRE LES TERMES ET ABRÉVIATIONS UTILISES EN ASSURANCE

 

AFFECTION DE LONGUE DURÉE (ALD)
Affection qui entraîne une prise en charge intégrale des soins par la Sécurité sociale. La liste des affections longues durées est publiée par la Sécurité sociale.

AIDE A LA COMPLÉMENTAIRE SANTE (ACS)
Aide de l’Etat pour les foyers à revenus modestes et ne pouvant toutefois prétendre à la Couverture Maladie Universelle (CMU) pour l’acquisition d’une complémentaire santé.

ASSURE/ ADHÉRENT
Désigne une (ou plusieurs) personne(s) couverte(s) par un contrat d’assurance. Dans le cadre d’un contrat collectif, l’assuré est le salarié. Il peut couvrir les membres de sa famille, ils seront les bénéficiaires (ayants droit) de l’assuré.

AYANTS DROIT
Sont ayants droit les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge.)
Ils peuvent bénéficier des garanties du contrat de complémentaire santé. Les ayants droit sont définis sur le bulletin d’adhésion.

BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (BRSS)
C’est un tarif fixé par la Sécurité sociale, en fonction de l’acte médical.
Ce montant sert de base au remboursement de la Sécurité sociale.

BÉNÉFICIAIRE
Dans les contrats d’assurance complémentaire frais de santé, le bénéficiaire correspond à l’ayant droit membre de la famille de l’assuré. Dans les contrats de prévoyance, le terme bénéficiaire désigne la personne recevant une indemnité (ou capital) par l’assureur.

CONVENTIONNE
Se dit d’un acte médical (ou chirurgical) ou d’un praticien. Dans le premier cas, conventionné signifie que l’acte est remboursé par la Sécurité sociale (donc reconnu) ; dans le second, le praticien applique en accord avec la Sécurité sociale le tarif des honoraires fixé pas la Sécurité sociale.

COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU)
Cette couverture est valable pour toutes les personnes résidant en France de façon régulière et stable qui n’ont pas droit à l’assurance maladie à un autre titre. Par conséquent, elles peuvent profiter des remboursements de la Sécurité sociale pour leurs dépenses de santé.

DÉPASSEMENT D’HONORAIRES (DP)
Somme supplémentaire demandée par un praticien à un patient dépassant le Tarif de Convention (TC) ou le Tarif de Responsabilité (TR) de la Sécurité sociale. On parle de dépassement d’honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs conventionnés fixés pour chaque acte médical par la Sécurité sociale.

DOSSIER MÉDICAL PARTAGE (DMP)
Voir notre article

ENTENTE PRÉALABLE
La prise en charte de certains traitements médicaux (séances de kinésithérapie…) nécessite l’obtention de l’accord préalable de l’Assurance Maladie avant l’engagement des frais.

FORFAIT HOSPITALIER (ou forfait journalier)
Il s’agit d’une participation de l’assuré aux frais d’entretien et d’hébergement. Il n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale.

FRANCHISE MÉDICALE
Elle représente la somme des remboursements des médicaments, actes paramédicaux et transports pour les assurés. Cette opération est automatique et s’applique pour tous les médicaments remboursables ainsi que les transports conventionnés et les actes effectués par des infirmiers, kinésithérapeutes ou encore orthophonistes. L’instauration de franchises médicales est applicable depuis le 1er janvier 2008, dans le cadre du projet de loi concernant le financement de la Sécurité Sociale :
Franchise sur les médicaments (50 centimes d’euros par boîte)
Franchise sur les actes médicaux (50 centimes d’euros par acte)
Franchise sur les transports sanitaires (2 euros par acte)
Ces Franchises ne doivent pas dépasser 50€ par an et par assuré

FRAIS RÉELS (FR)
Somme engagée par une personne pour ses dépenses de santé. Une partie de cette somme est remboursée par votre régime obligatoire. Une autre partie est remboursée par votre complémentaire santé, selon le niveau de vos garanties. La somme des deux remboursements (régime obligatoire et complémentaire santé) ne peut excéder les frais réels que vous avez engagés.

MÉDECIN TRAITANT
Médecin choisi librement par les assurés et ayants droit de plus de 16 ans pour les soigner, et afin que celui-ci coordonne les soins avec le patient, dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Le respect du parcours de soins coordonnés conditionne une prise en charge normale des dépenses de santé par la Sécurité sociale, tandis que le non-respect du parcours de soins entraîne des diminutions de remboursements.

MUTUELLE
Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, dont le fonctionnement est régi par le code de la Mutualité contrairement aux sociétés d’assurance soumises au Code des Assurances. Par extension, nous parlons également de mutuelle Santé pour les produits de complémentaire santé.

NOEMIE (Echange NOEMIE)
Echange de données avec une caisse d’assurance maladie qui permet aux assurés d’être remboursés sans avoir à envoyer leurs décomptes à leur organisme de complémentaire santé. Il s’agit de la télétransmission.

NON CONVENTIONNE
Soins non reconnus par la Sécurité sociale et qui ne bénéficient pas d’un remboursement de sa part. Se dit aussi de praticiens qui n’ont pas signé de convention avec les organismes de Sécurité sociale concernant les tarifs qu’ils appliquent. Les frais engagés ne sont pas pris en charge par ces organismes sociaux et peuvent le cas échéant être pris en charge par l’assurance complémentaire santé.

NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIAL
Le numéro de Sécurité sociale est le numéro d’identification de chaque citoyen. Il permet à la Sécurité sociale de rembourser les frais de santé. Il se compose de codes établis à partir du sexe de la personne (1 = homme ; 2 = femme), de sa date de naissance (année, mois), du lieu de naissance (département, commune) de l’ordre des naissances et d’une clé de contrôle.
Prise en charge hospitalière
Les adhérents peuvent bénéficier d’une prise en charge hospitalière ayant pour but de leur éviter l’avance d’argent sur la base des tarifs de la Sécurité sociale ou sur les bases des différentes conventions signées avec certains établissements hospitaliers publics ou privés.

PLAFOND MENSUEL DE SÉCURITÉ SOCIALE (PMSS)
Il est de 3377 euros au premier janvier 2019.

RÉGIME ALSACE MOSELLE
Il s’agit d’un régime spécifique couvrant notamment les salariés des entreprises dont le siège social se trouve dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle quel que soit leur lieu de travail en France, et les salariés travaillant dans l’un de ces départements pour une entreprise ayant son siège hors de ces départements.

RÉGIME COMPLÉMENTAIRES (RC)
Régime prenant en charge tout ou partie des frais restant à la charge du patient après remboursement du régime obligatoire, notamment les mutuelles.

RÉGIME OBLIGATOIRE (RO)
Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle et/ou professionnelle. L’assurance maladie est le régime général qui assure plus de 4 personnes sur 5 (les remboursements sont alors effectués par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie). La Mutualité Sociale Agricole est le régime des agriculteurs (remboursements effectués par la MSA). Il existe aussi le régime des artisans, des commerçants et des professionnels libéraux… Tout citoyen est rattaché à un régime de Sécurité sociale en fonction de sa profession ou de sa situation.

SURCOMPLEMENTAIRE SANTE
Malgré une prise en charge des frais de santé par la Sécurité sociale et la mutuelle santé, il arrive souvent qu’une somme reste à la charge de l’assuré, notamment dans le cas des dépassements d’honoraires.
C’est à ce moment qu’intervient la surcomplémentaire santé, pour combler votre reste à charge.
Les surcomplémentaires santé sont des contrats particuliers, qui diffèrent donc d’une complémentaire santé traditionnelle. Ils sont très utiles pour les personnes souffrant d’une maladie grave ou ayant besoin de soins réguliers.

TARIF DE CONVENTION (TC)
Le tarif de convention est le tarif de référence sur lequel se base la Sécurité sociale pour calculer les remboursements. Ce tarif est le fruit d’engagements passés entre les professionnels de la santé (via leurs syndicats) et la Sécurité sociale.

TAUX DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
C’est le taux sur lequel la Sécurité sociale se base pour effectuer ses remboursements. Il s’applique sur le tarif conventionnel et varie en fonction de l’acte médical et du régime obligatoire de l’assuré social.

TÉLÉTRANSMISSION
Echange informatique entre les différents acteurs de la santé. La télétransmission vous dispense d’envoyer vos feuilles de soins à votre organisme obligatoire et/ou complémentaire.

TICKET MODÉRATEUR (TM)
Partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après remboursement de l’assurance maladie. Son montant varie en fonction de l’acte, de la situation de l’assuré, du respect ou non du parcours de soins…

TIERS PAYANT
Mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l’avance des frais pris en charge par les régimes obligatoires et complémentaires chez les professionnels de la santé. Concrètement cela signifie que si vous êtes pris en charge à 100 % vous n’aurez rien à régler chez les praticiens acceptant ce mode de fonctionnement ce qui est le cas de la majorité des pharmaciens par exemple. Le tiers payant vous permet, à l’aide d’une carte remise par votre mutuelle, de ne pas faire l’avance de vos frais de pharmacie pour tout médicament prescrit et remboursable.

C’EST QUOI LA FRANCHISE MÉDICALE ?

La franchise médicale, c’est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’assurance maladie.

Elle ne doit pas être confondue avec la participation forfaitaire obligatoire de 1 euro appliquée à chaque consultation réalisée par un médecin et pour tout acte de biologie médicale. Ni avec le forfait hospitalier demandé pour les frais d’hébergement et d’entretien découlant d’une hospitalisation.
Elle concerne les médicaments, les transports sanitaires et les actes paramédicaux.

 

QUEL EST LE MONTANT DE LA FRANCHISE MÉDICALE ?

Le montant de la franchise est de :
_ 0,50 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
_ 0,50 € par acte paramédical ;
_ 2 € par transport sanitaire.

À noter : la franchise ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d’une hospitalisation, ni aux transports d’urgence (appel du Samu centre 15)

 

QUELS SONT LES PLAFONDS ?

 Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Plafond journalier

On ne peut pas déduire :
_ plus de 2 € par jour pour les actes paramédicaux ;
_ plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.

Plafond annuel

Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés.

 

COMMENT LA FRANCHISE MÉDICALE EST-ELLE PRÉLEVÉE ?

Deux cas de figure sont possibles, selon que l’assuré social bénéficie ou pas du tiers payant :

_ Si vous bénéficiez du tiers payant, la franchise médicale sera déduite lors du prochain remboursement de l’assurance maladie ;
_ Si vous réglez directement vos médicaments ou vos soins (pas de tiers payant), la franchise médicale est directement soustraite de vos remboursements.

Si vous êtes pris en charge par le tiers payant sans avoir l’occasion de percevoir de remboursement, les franchises médicales et les participations forfaitaires doivent être réglées directement à l’assurance maladie par virement, chèque ou paiement en ligne.

 

QUI EST CONCERNE ?

Toutes les personnes sont concernées par la franchise, sauf :
_ Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
_ Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ou de l’aide médicale de l’État (AME) ;
_ Les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement ;
_ Les jeunes filles mineures âgées d’au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d’urgence ;
_ Les victimes d’un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement.

À noter : les titulaires d’une pension visés à l’article L. 115 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre sont dispensés de l’acquittement de la franchise mais uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l’État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension. Pour les soins autres, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas en rapport avec les maladies, infirmités ou blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la franchise.

 

LA FRANCHISE MÉDICALE EST-ELLE PRISE EN CHARGE PAR LA MUTUELLE ?

 La réglementation sur les contrats responsables interdit aux organismes complémentaires santé de prendre en charge la franchise médicale ainsi que la participation forfaitaire de 1 €. En revanche, elle les oblige à prendre en charge le forfait journalier hospitalier.